個人保険無料見積もり依頼書

　下記に必要な情報を英語入力で記載してくださるようにお願いします。ビジネス日には24時間以内にご回答申し上げます。お急ぎの場合には、その旨特記欄にてご連絡ください。ご要望に沿うよう努力いたします。　電話でのお問い合わせは770-509-9896までお願いします。

個人情報：

お名前：LAST

FIRST

ご住所： STREET

CITY

STATE

ZIP

会社名：COMPANY

役職：
OCCUPATION

会社住所：STREET

CITY

STATE

ZIP

電話：TELEPHONE

HOME/CELL

メール：EMAIL

２ND EMAIL

運転者情報:

＊既婚の方は配偶者が米国にいらっしゃる予定がなくても情報が必要となります。また１３歳以上のお子様は免許証の有無に関わらず全員ご記入ください。

運転者 1　　　　　　Driver

（夫、妻、子供）

運転者　2　　　　　Driver

（夫、妻、子供）

お名前　Name

性別　Sex　
男性 (M)　女性（F）

生年月日　

mm/dd/yyyy

生年月日　

mm/dd/yyyy

アメリカ/国際運転免許証番号

U.S Driver’s　License　

アメリカ/国際運転免許証番号

U.S Driver’s　License　

ソーシャルセキュリティーナンバー

Social Security Number

ソーシャルセキュリティーナンバー

Social Security Number

米国通算免許取得期間 Years Licensed

日本での期間は必ずご記入ください。

米国通算免許取得期間 Years Licensed

日本での期間は必ずご記入ください。

米国内での過去5年間の事故･違反の詳細と日付　(もしも無い場合にはNoneと記入)

Date(s) of Violation(s) and Accident(s)

＊違反、事故等がある方は、お引き受け出来ない場合がございますのでご了承ください。

米国内での過去5年間の事故･違反の詳細と日付　(もしも無い場合にはNoneと記入)

’Date(s) of Violation(s) and Accident(s)

＊違反、事故等がある方は、お引き受け出来ない場合がございますのでご了承ください。

運転者 3　　　　　　Driver

（夫、妻、子供）

運転者　4　　　　　Driver

（夫、妻、子供）

お名前　Name

性別　Sex　
男性 (M)　女性（F）

生年月日　

mm/dd/yyyy

生年月日　

mm/dd/yyyy

アメリカ/国際運転免許証番号

U.S Driver’s　License　

アメリカ/国際運転免許証番号

U.S Driver’s　License

ソーシャルセキュリティーナンバー

Social Security Number

ソーシャルセキュリティーナンバー

Social Security Number

米国通算免許取得期間 Years Licensed

日本での期間は必ずご記入ください。

米国通算免許取得期間 Years Licensed

日本での期間は必ずご記入ください。

米国内での過去5年間の事故･違反の詳細と日付　（もしも無い場合にはNoneと記入)

Date(s) of Violation(s) and Accident(s)

＊違反、事故等がある方は、お引き受け出来ない場合がございますのでご了承ください。

米国内での過去5年間の事故･違反の詳細と日付　(もしも無い場合にはNoneと記入)

Date(s) of Violation(s) and Accident(s)

＊違反、事故等がある方は、お引き受け出来ない場合がございますのでご了承ください。

自動車情報（Vehicle　Information）

** *Pの場合､社有車（Company Car）をお持ちですか。　 YES　/　 NO

　　お車の車種､年式：

現在保険をお持ちの方(Current　Carrier　Information)保険証券の1-2ﾍﾟｰｼﾞの補償内容が記載されたところを送って下さい。同様な補償内容で比較いたします。

現候補Kﾚﾝ会社名：　　保険有効期限：

弊社がお勧めする補償内容（Coverage）ご希望の補償内容がありましたらご記入ください。　　　

(希望項目にXを入れてください。) ＊は加入に必要な補償

	対人賠償 (一人/一事故) Bodily　Injury	（アンブレラ保険加入に必要な補償額） $500,000（１人に付）/$500,000（１事故に付）	$500,000/$500,000
X	対物賠償 Property　Damage	$100,000	$100,000
	無保険者障害保険 Uninsured　Motorist	$500,000/$500,000 $100,000 (対物　免責＄250)
	搭乗者障害保険 Medical　Payment	$5,000
X	車両保険免責額(衝突) Collision　Deductible	$500	$500
X	車両保険免責額(衝突以外) Comprehensive	$500	$500
	レンタカー費用	$30 per day 30days ($900 Max)
	レッカー車 Towing	$75/Per disablement

自動車　Vehicle	＃１	＃２
年代　Year
メーカー名　Make
車種　Model
型式　Body　Type	Sports car Sedan Minivan 　 Pickup Truck / SUV	Sports car Sedan Minivan 　 Pickup Truck / SUV
車体番号・シリアル番号VIN#	17digits	17 digits
用途　Usage	To From Work(通勤) Pleasure(私)*** Commercial(商用)	To From Work(通勤) Pleasure(私用) *** Commercial(商用)
通勤距離　(片道) Mile From Work	MILE	MILE
主たる運転者のお名前 Principal　Driver
ローン又は　リース会社住所ローン、リース番号

家財 Personal Property (衣類、家財、電気製品等)	$20,000　Minimum
個人賠償　Personal Liability	$500,000	$500,000
臨時医療費用 Medical Payment	$5,000
臨時生計費 Loss of Use	Personal property の20%	N/A
免責額 Deductible	$250
高額貴重品 Scheduled Personal Property （宝石、毛皮、貴金属等）鑑定書が必要となります	総補償金額 : $ Value: $ Value:$

住居タイプResidence	一戸建て(House)	タウンハウス(Town House)		アパート（Apt.）
建物構造　Construction	レンガ（Brick）	木造（Frame）	鉄筋コンクリート（Masonry）
消火栓までの距離 Distance to fire Hydrant	150m以下	300m以下	不明
消防署までの距離 Distance to fire station	3km以下	5km以下	不明
アパートの場合	ゲート	マネージャー	セキュリティー

一次保険	質問事項	回答
不動産/Real Estate	借家、バケーションホーム等の数？
不動産/Real Estate	上記物件がすべて保険に加入していますか？
自動車/Automobile	オートバイ、社用車も含む全ての車の台数？
	家族の免許保持者数？
	全ての車のは上記の賠責に加入していますか？
レクリエーション車/ Recreational Vehicle	スノーモービル、ジェットスキー等の数？
レクリエーション車/ Recreational Vehicle	全ての乗り物は上記の賠責に加入していますか？
ボート、船/ Water Craft	所持しているボートの詳細を下記に記入して下さい。
ボート、船/ Water Craft	全てのボートは上記の賠責に加入していますか？
他担保危険/Additional Exposure	自宅での仕事(自宅営業の場合)の詳細を記入して下さい。

運転者 1　　　　　　Driver （夫、妻、子供）		運転者　2　　　　　Driver （夫、妻、子供）
お名前　Name		お名前　Name
性別　Sex　男性 (M)　女性（F）		性別　Sex　男性 (M)　女性（F）
生年月日　 mm/dd/yyyy		生年月日　 mm/dd/yyyy
アメリカ/国際運転免許証番号 U.S Driver’s　License		アメリカ/国際運転免許証番号 U.S Driver’s　License
ソーシャルセキュリティーナンバー Social Security Number		ソーシャルセキュリティーナンバー Social Security Number
米国通算免許取得期間 Years Licensed 日本での期間は必ずご記入ください。		米国通算免許取得期間 Years Licensed 日本での期間は必ずご記入ください。
米国内での過去5年間の事故･違反の詳細と日付　(もしも無い場合にはNoneと記入) Date(s) of Violation(s) and Accident(s) ＊違反、事故等がある方は、お引き受け出来ない場合がございますのでご了承ください。		米国内での過去5年間の事故･違反の詳細と日付　(もしも無い場合にはNoneと記入) ’Date(s) of Violation(s) and Accident(s) ＊違反、事故等がある方は、お引き受け出来ない場合がございますのでご了承ください。

運転者 3　　　　　　Driver （夫、妻、子供）		運転者　4　　　　　Driver （夫、妻、子供）
お名前　Name		お名前　Name
性別　Sex　男性 (M)　女性（F）		性別　Sex　男性 (M)　女性（F）
生年月日　 mm/dd/yyyy		生年月日　 mm/dd/yyyy
アメリカ/国際運転免許証番号 U.S Driver’s　License		アメリカ/国際運転免許証番号 U.S Driver’s　License
ソーシャルセキュリティーナンバー Social Security Number		ソーシャルセキュリティーナンバー Social Security Number
米国通算免許取得期間 Years Licensed 日本での期間は必ずご記入ください。		米国通算免許取得期間 Years Licensed 日本での期間は必ずご記入ください。
米国内での過去5年間の事故･違反の詳細と日付　（もしも無い場合にはNoneと記入) Date(s) of Violation(s) and Accident(s) ＊違反、事故等がある方は、お引き受け出来ない場合がございますのでご了承ください。		米国内での過去5年間の事故･違反の詳細と日付　(もしも無い場合にはNoneと記入) Date(s) of Violation(s) and Accident(s) ＊違反、事故等がある方は、お引き受け出来ない場合がございますのでご了承ください。